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【出発場所のエレベーターの有無】
ありなし

【行先場所】（ご自宅の場合は住所も記載）

【行先場所の階数】（行先のお部屋が何階にあるか記載）

【行先場所のエレベーターの有無】
エレベーター　ありエレベーター　なし

【利用形態】
片道往復

【移動手段】
独歩ストレッチャーレンタル車いす所持（普通）車いす所持（リクライニング）車いすレンタル（普通）車いすレンタル（リクライニング）

【車内同乗者人数】※１名様は無料

【車内同乗者続柄】

【看護師同乗】（不要とされた場合でも同乗をおすすめするケースがございます）
必要不要相談したい

【酸素ボンベ貸出】
必要不要

【酸素流出量（Ｏ₂　　Ｌ）】（３Ｌ以上は看護師必要、酸素なければ「なし」と記載）

【車内医療行為】
痰吸引（看護師　必要）点滴（看護師　必要）

【特記事項】
経鼻カテーテル挿入気管切開（看護師　必要）バルーン挿入（看護師　必要）胃ろうチューブ人工呼吸器（看護師　必要）
　
【伝達事項等あればご記入ください】